“O segurado pode procurar um profissional ou prestador que não esteja na rede credenciada, pagar do próprio bolso e depois aciona o seguro solicitando o reembolso por aquela despesa”, declarou. A FenaSaúde ressalta, no entanto, que o “conceito de seguro-saúde” é usado no mercado quando o plano de saúde é oferecido por seguradoras especializadas em saúde. Chamados de “seguros” ou de “planos”, esses serviços são regulados pela ANS e não pela Superintendência de Seguros Privados (Susep), responsável pelo setor de seguros em geral. Lá, é possível consultar os preços e gerar um relatório de equivalência de planos. Com os dados em mãos, o beneficiário tem um prazo de cinco dias para aderir às sugestões de operadoras, uma vez que as informações mudam com frequência.

Nesse caso, a operadora do plano de destino pode exigir carências para essas novas coberturas. O Relatório de Compatibilidade mostra que o plano atual (plano de origem) é compatível com o novo plano escolhido (plano de destino) para a portabilidade. Para serem compatíveis, os planos precisam estar na mesma faixa de preço ou a do plano atual ser maior. É importante destacar que cada caso é único, e o papel do advogado pode variar de acordo com a situação específica e a estratégia adotada.

Análise de valores e coberturas

Nesta seção, mergulharemos nas nuances das coberturas de planos de saúde, destacando exemplos de tratamentos específicos e suas limitações. Para serviços essenciais, como urgências e emergências, a carência é de no máximo 24 horas. Para partos a termo (quando o bebê está com 37 semanas ou mais de gestação), a carência é de 300 dias, e para cirurgias eletivas, pode chegar a até 180 dias.

Por isso, é essencial que o contratante seja sempre claro e sincero quanto ao seu estado médico. Porém, devido às dificuldades que o sistema enfrenta, houve o crescimento das pessoas que procuram a iniciativa privada para realizar atendimento, aumentando as demandas no mercado de plano de saúde. Além disso, um sistema médico bem implementado aumenta a segurança dos dados, otimiza a comunicação entre profissionais de saúde e proporciona um atendimento mais ágil e eficaz. O primeiro passo é uma análise minuciosa das necessidades específicas da sua clínica em relação à cobertura do convênio.

Quando uma obrigação não é cumprida, podem ocorrer consequências negativas, como litígios, prejuízos financeiros, danos à reputação e perda de confiança entre as partes envolvidas. Por isso, é imprescindível que o consumidor que se sentir lesado procure um advogado especialista, que poderá orientá-lo sobre as principais medidas a serem tomadas. É a ANS que regula esses limites com o objetivo de evitar práticas abusivas contra os beneficiários. Além disso, a pessoa lesada e/ou seus familiares podem acionar a justiça por danos morais e materiais, o que pode resultar no pagamento de indenizações e outras compensações ao beneficiário. Cabe dizer que a ANS pode aplicar sanções à operadora que descumprir com qualquer uma dessas diretrizes, havendo a possibilidade de multas e outras penalizações. É fundamental que o RH saiba disso para que possa conferir a ocorrência de eventuais cobranças indevidas que onerem a empresa e prejudiquem as pessoas beneficiárias.

Normalmente, não é possível mudar para um plano que está com comercialização suspensa. No entanto, há exceções, como a inclusão de dependentes ou novos beneficiários em contratos já existentes. Ao terminar a remissão, você deve seguir as regras normais da portabilidade, incluindo a compatibilidade por faixa de preço. A comprovação de adimplência necessária para exercer a portabilidade refere-se apenas ao beneficiário interessado, não sendo necessário comprovar que a empresa contratante está em dia com os pagamentos.

Todo plano de saúde é obrigado a oferecer atendimento de urgência e emergência, mesmo que o paciente esteja em período de carência. Por último, o direito à continuidade de tratamento é essencial, especialmente para pacientes com doenças crônicas. Mesmo que o contrato sofra alterações, o paciente tem o direito de continuar recebendo o tratamento necessário, garantindo sua qualidade de vida e acesso contínuo aos cuidados médicos. Independentemente do tempo de carência, o plano de saúde é obrigado a oferecer atendimento de emergência, pois isso é considerado uma questão de vida ou morte.

Se não conseguir imprimir o relatório, leve o número de protocolo do Guia de Planos da ANS. Esse relatório também fica disponível para a operadora no Portal Operadoras da ANS, facilitando a análise do pedido de portabilidade. – Têm 60 dias, a partir da data em que souberem da extinção do vínculo, planos de saúde para pedir a portabilidade. Para filhos adotivos menores de 12 anos, inscritos até 30 dias após a adoção, as regras são as mesmas.

O beneficiário pode solicitar a portabilidade tanto diretamente à operadora quanto à administradora de benefícios, se houver. É preciso apresentar todos os documentos que comprovem os requisitos para a portabilidade. Para solicitar a portabilidade, o beneficiário deve ir até a Operadora do novo plano ou à Administradora de Benefícios.

Contudo, vale lembrar que o detalhamento dos procedimentos é feito apenas no rol da ANS, lista atualizada, geralmente, a cada dois anos. Os serviços cobertos por cada modalidade são detalhados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Mesmo o encerramento das atividades das operadoras depende de autorização prévia da Agência, a fim de dar segurança aos clientes.

Se você sentir que seus direitos foram violados, não hesite em buscar informações diretamente com a ANS ou por meio de órgãos de defesa do consumidor. Garantir o cumprimento desses direitos é essencial para preservar a saúde e o bem-estar de todos os pacientes. O valor máximo que a seguradora vai liberar é o que consta da apólice (contrato de seguro).

Quais informações a operadora do plano de origem deve fornecer na declaração para Portabilidade de Carências?

A carência plano de saúde é um tema crucial que pode impactar diretamente quando e como você poderá utilizar os serviços médicos contratados. Em planos de contratação familiar, a portabilidade de carências poderá ser exercida individualmente por cada beneficiário ou por todo o grupo familiar. Na hipótese de contratação familiar em que o direito à portabilidade de carências não seja exercido por todos os membros do grupo, o contrato é mantido, extinguindo-se o vínculo apenas daqueles que exerceram o referido direito. A ANS estabeleceu que somente é possível transferir carência para planos de saúde equivalentes ou inferiores ao plano de saúde do qual o consumidor quer sair.

Consultas, exames e tratamentos

“A operadora é o primeiro canal de atendimento do consumidor e ela precisa dar uma resposta rápida e satisfatória ao beneficiário”, destaca a diretora de Fiscalização da ANS, Simone Freire. Segundo a diretora, transparência, clareza e segurança das informações, presteza e cortesia e melhoria contínua são as diretrizes que devem orientar o atendimento das operadoras aos beneficiários. Os planos de saúde , como o próprio nome sugere, são acordos financeiros entre indivíduos e empresas de assistência à saúde.